VOORINSCHRIJVING
Voornaam:
*
Achternaam:
*
Adres:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
Land:
*
Telefoon:
*
Mobiel:
*
E-mail adres:
*
Klasse:
*
Selecteer uw klasse
65cc kleine wielen
65cc grote wielen
85cc kleine wielen
85cc grote wielen
125cc 2-takt
MX2
MX1
Veteranen 40-plus Solo Open Klasse
Quad MX vanaf 16 jaar
Startbewijshouder:
*
Ja / Nee
Ja
Nee
Verzekeringsbewijs:
*
Ja / Nee
Ja
Nee
Voorkeurs Start NR:
*
Licentienummer:
*
Transponder:
*
Heeft u een Transponder Ja / Nee
Ja
Nee
Transponder NR:
*
*) Verplichte velden
Ja ik wil meer info over de
Na verzending ontvangt u de gegevens voor de betaling.